摘要：中国古代在为下层百姓提供医疗帮助，解决养老及疾病治疗问题方面有很好的传统。汉代是将养老敬老法规完善化的时代。汉代较常见的办法是设置医治场所并“赐药”。北魏孝文帝在无意中开启了古代国家“全民免费治疗”的先河。唐代建立了“悲田养病坊”与“州境巡疗”制度，宋代建立了“惠民药局”与 “安济坊”，方便了下层百姓的就医。宋朝确立的“以国有医院为主渠道，慈善医院为辅”的穷人医疗体系，对元、明、清后世都产生了十分重要的影响。

　　一、养老敬老法规的产生

　　古代对下层百姓的医疗帮助是与为中华民族繁衍昌盛作出巨大贡献的中医药学的发展相一致的，首先就是解决更需要医疗帮助的养老敬老问题。正如《周礼·地官·大司徒》所说：“以保息六养万民：一曰慈幼，二曰养老”。养老问题起源于原始社会末期，夏商两代加以继承和改进，到西周时在制度上有了相关的规定。《礼记》是研究中国秦汉以前的古代社会情况、典章制度和儒家思想的重要著作。《礼记·王制》记载的是统治者每年必须做的事情，其中说：“凡养老，有虞氏（舜）以燕礼，夏后氏（禹）以飨礼，殷人以食礼，周人脩而兼用之。五十养于乡，六十养于国，七十养于学。……有虞氏养国老于上庠，养庶老于下庠，夏后氏养国老于东序，养庶老于西序。”“国老”“庶老”是负责教育的长者，“庠”“序”就是供国老庶老教育学生的场所。而“燕礼”“飨礼”“食礼”，原为古代的礼制，指选择年老而贤能的人，按时供给酒食，并加以礼敬。这些尊敬老人的礼节说明西周规定按年龄大小由地方或国家分别承担养老责任，在政策上，不仅中央要负责养老，地方也要负责养老。凡年满五十的则养于乡遂之学，年满六十的则养于国学中的小学，年满七十的则养于国学中的大学。这种养老制度，自天子以达诸侯，都是相同的。不过一国的长老，由诸侯致养，若是天下的长老，则由天子致养。

　　西周养老“按长幼之序，定尊卑之礼”，不仅鉴于老年人积累有丰富的知识经验，更出于宗法的等级社会的需要。

　　汉代是将养老敬老法规完善化的时代。汉代养老敬老教育在继承先秦相关法规的基础上有了很大的发展，这与汉代皇帝重视养老敬老有很大的关系。刘邦在汉王三年（公元前204年）就颁布了一条提高老年人社会地位和生活质量的诏令：“举民年五十以上，有修行，能率众为善，置以为三老，乡一人。择乡三老一人为县三老，与县令、丞尉以事相教，复勿徭戍。以十月赐酒肉。”这道诏令是汉代最早的“养老令”。

　　汉王朝将“以孝治天下”定为基本国策，朝廷将成书于先秦，集中论述儒家“孝道”的《孝经》列为经典，命天下诵读，让《孝经》起到了指导尊老养老的重要作用。

　　汉文帝时期重申了“养老令”的重要性，强调“老者非帛不暖，非肉不饱”，规定凡年在八十岁以上的老人，每月赐给粟米一石，肉二十斤，酒五斗；年九十岁以上的再每月加赐布帛二匹，棉絮三斤，以保证老年人衣食无忧，颐养天年。汉武帝时期颁布实施了养老令的配套制度《受鬻法》——“给米粟以为糜鬻”，强调了乡里以年龄、朝廷以爵位排定尊卑、贵贱的礼制习俗和社会制度，以期保障老年人的合法权益。到了成帝建始年间，又将享受这种法定待遇的老人最低年龄降到了七十岁。每年秋天，由地方官府对高龄老人进行登记造册，举行隆重的授杖仪式。《后汉书·礼仪志》就记载：“仲秋之月，县、道皆案户比民，年始七十者，授之以玉杖，哺之糜粥。八十、九十，礼有加赐。”从这个记载来看，汉代的养老敬老，比较务实。

　　随着以后历任皇帝的大力倡导和不断补充，汉代的养老、敬老制度不仅形成了较为完备的法律体系，历经四百余年而不衰，在中国传统思想（如儒、墨、道等思想）的熏陶下，再加上当政者的身体力行，中华民族逐渐形成养老、敬老的传统美德，且得以长期传承。

　　二、从“赐药”到方便百姓就医

　　早在上古时期的周代，考虑到百姓的疾病就医问题，朝廷就已设有专门为百姓服务的医官。从秦汉到清末的历代相关史料，几乎所有朝代史书上都有设置医治场所并赐药的记载。

　　西汉的皇帝大都开展过设置医治场所并赐药的活动。“赐药”并不是一种制度，而是带有慈善性质的“仁政”，一般都发生在瘟疫、传染病流行的时期，因此有一定的随机性。尽管如此，毕竟在下层百姓最需要医药的时候出现了，也在一定程度上解决了老百姓看不起病的问题。东汉延熹五年（公元162年），出现了专门免费给士兵治病的“庵庐”。

　　南北朝时期国家分裂，社会动荡，民间更需要医疗服务。此时，宗教发展，道教、佛教在南北朝时期都很兴盛。道教有道观，佛教有寺庙，他们都是经济实体，拥有或是政府划拨的，或是信众捐献的土地。这些土地不用缴纳赋税，由道士、僧人耕种或出租给周围农民耕种。道士重养生，大多懂医，被称为道医；而道观俨然医院，对求医者一般是收费的，但对穷人不收费。佛教的寺庙为了普度众生，就办慈善，其中包括医疗慈善。

　　南朝齐文惠太子萧长懋建立“六疾馆”，专门收治无钱治病的穷人，给以救济、收养，这个“六疾馆”就相当于现代的福利院，它是中国古代最早的慈善机构之一。

　　北魏的少数民族鲜卑政权，还开办给老百姓看病的官方医院。北魏献文帝曾向全国发出诏令，要求州县各级官办医院全部免费，尤其要为穷困百姓提供上门服务。献文帝之后的孝文帝是中国历史上杰出的少数民族政治家、改革家。太和二十一年，孝文帝向全国发布诏令：“哀贫恤老，王者所先，鳏寡六疾，尤宜矜愍。可敕司州洛阳之民，年七十已上无子孙，六十以上无期亲，贫不自存者，给以衣食；及不满六十而有废痼之疾，无大功之亲，穷困无以自疗者，皆于别坊遣医救护，给医师四人，豫请药物以疗之。”这道诏令中最重要的就是在洛阳设立“别坊”。“别坊”是有别于为官员和贵族服务的“太医院”，是专门为看不起病的穷人提供费用全免的医疗服务的，凡是贫穷害病无力医疗的，都可以在“别坊”就医。

　　到了魏宣武帝时期，皇帝严命太医署：“于闲敝处别立一馆，使京畿内外疾病之徒，咸令居住，严敕医署，分师疗治，考其能否而行赏罚”，即分派专业的医务人员进馆，救治病人。为了防止医生不负责任，朝廷还对医生进行分类考核，按诊治水平的高低给予不同的奖励，这在中国古代医疗史上同样是一大创新。

　　三、官府为穷人提供免费诊疗

　　隋唐时代，统一的国家物质力量非常强大。隋文帝杨坚、唐太宗李世民，都十分重视对下层百姓的医疗帮助。他们广设慈善机构，兼具医疗职能，常常施药，但这些慈善机构还不能说就是医院。

　　唐代前期，为穷人提供免费诊疗服务的机构一是由寺庙创办的“悲田坊”，二是由官方创办的“养病坊”。到唐朝后期，官方接办了“悲田坊”，统一改称“悲田养病坊”。悲田养病坊包括悲田院、疗病院、施药院三院，相当于现代免费住宿的诊疗所、养老院、孤儿院，是对贫困者、孤独者、疾病者免费诊视、收容、救助的慈善机构。武则天长安年间（公元701—704年），“置使专知”，命令在全国设立“悲田院”以收容孤儿及孤老，设立“养病院”对疾病者施予医药的治疗。这些机构由国家设官统一管理，但仍由佛教寺院具体经营。在地方上，大多为寺院直接管理经营。这种收容贫民看病的公费医院，遍及唐朝的各大州、郡、县。开元年间，唐玄宗还诏令“禁京城丐者，置病坊以廪之”，把乞丐收容于诸寺悲田坊中养起来，这在当时真是大手笔！

　　官府办的严格意义的医院始于北宋。北宋重文轻武，文化昌盛，士大夫中流行“不为良相，即为良医”的理念，大多通医术，由此便出现“儒医”的称谓。开封作为国都，人烟稠密，商埠繁华。若一旦发生瘟疫，不仅数百万人口性命岌岌可危，甚至朝廷政治菁华也可能毁于一旦，令国本动摇。因此救济穷困病者、防止瘟疫蔓延为北宋统治者所重视。

　　在这样的背景下，出现了惠及百姓的“惠民药局”。宋神宗熙宁九年（1076年），王安石在变法尾声中首创官办药局，取名“熟药所”。该所负责制造成药和出售中药。徽宗崇宁三年（1103年），官府采纳各地设熟药所的建议，官办药局逐渐普及全国。此后，“熟药所”改名为“医药惠民局”。宋高宗绍兴十八年（1148年），成立“惠民和剂局”，专门制作药品；改熟药所为“太平惠民局”，发售官方成药。

　　除惠民药局外，宋朝还创建了完全由国家财政负担的公立全部免费医院——“安济坊”。此外，朝廷还出台了涉及医疗人才的提供、药物供应等各方面，鼓励私人集资举办慈善性医院以方便下层百姓就医的相关政策。由此，宋朝确立的“以国有医院为主渠道，慈善医院为辅”的穷人医疗体系大体完备。它对元、明、清后世都产生了十分重要的影响。（钟欣摘编）

　　摘编文献：吴隽《论中国古代对下层百姓的医疗帮助》，《史坛论丛》2018年第4期。